In april vorig jaar keurde de Europese Commissie lecanemab goed, onder de merknaam Leqembi, het eerste medicijn dat ingrijpt op het ziekteproces van Alzheimer. Een half jaar eerder gaf de FDA groen licht aan donanemab, merknaam Kisunla. Twee middelen, twee fabrikanten, dezelfde belofte: niet langer alleen symptomen bestrijden, maar de ziekte zelf remmen.

Een medicijn wordt niet door de EMA goedgekeurd zonder jaren van klinisch onderzoek, beoordeeld door onafhankelijke commissies die werkzaamheid en veiligheid wegen. Dat is gebeurd. Tegelijkertijd is de wetenschappelijke discussie verre van afgesloten — en wie de literatuur goed leest, vindt geen simpele antwoorden.

Wat de wetenschap laat zien

Beide medicijnen richten zich op amyloïd-bèta, het eiwit dat zich in de hersenen ophoopt en een centrale rol speelt in de amyloïd-cascade-hypothese: het idee dat de ophoping van dit eiwit het ziekteproces in gang zet. Lecanemab richt zich op de oplosbare voorlopers van plaques (protofibrils), donanemab op een specifieke gemodificeerde vorm (N3pG) in de plaques zelf.

De resultaten uit de grote klinische studies zijn meetbaar. In de CLARITY AD-studie vertraagde lecanemab de cognitieve achteruitgang met 27% over achttien maanden, gemeten op de CDR-SB-schaal. Donanemab liet in zijn studie een vergelijkbare vertraging zien van 29%. De open-label-extensie van CLARITY AD toont dat het effect van lecanemab aanhoudt tot 36 maanden, en dat patiënten die eerder startten beter af zijn dan degenen die later begonnen — het verschil loopt niet meer in.

Dat zijn cijfers die je zorgvuldig moet lezen. 27% vertraging is niet 27% genezing. Patiënten gaan achteruit, alleen langzamer. Maar in subgroepen – met name patiënten met een lage tau-belasting, dus eerder in het ziekteproces – zijn de resultaten opvallender: in de 36-maanden-data had 59% geen verdere achteruitgang, en 51% liet verbetering zien op de CDR-SB.

Tegelijkertijd is het debat over de amyloïd-hypothese niet beslecht. Critici wijzen erop dat amyloïd-ophoping ook voorkomt bij mensen zonder cognitieve klachten, en dat de correlatie tussen plaquebelasting en cognitie zwak is. Voorstanders wijzen op de genetische onderbouwing en op het feit dat voor het eerst in de geschiedenis een farmacologische interventie zowel amyloïd-reductie als vertraging van klinische achteruitgang laat zien in gerandomiseerde studies.

De eerlijke conclusie: dit zijn de eerste medicijnen die iets doen wat voorheen niet mogelijk was. De grootte van het effect, de betekenis ervan voor individuele patiënten en de langetermijnuitkomsten – dat is een verhaal dat nog wordt geschreven. In de tussentijd zijn er klinieken in Europa die hier al jaren patiënten in begeleiden, met groeiende ervaring in wie er baat bij heeft en hoe je de behandeling veilig uitvoert.

De behandeling is niet zonder risico

Beide medicijnen kunnen ARIA veroorzaken – amyloïd-gerelateerde beeldvormingsafwijkingen. Dat zijn hersenzwellingen of kleine bloedingen die bij een deel van de patiënten optreden, met name in de eerste maanden. In de meeste gevallen zijn ze asymptomatisch en worden ze alleen zichtbaar op MRI. Maar in een kleiner percentage geven ze klachten, en in zeldzame gevallen zijn de gevolgen ernstig.

Dat is precies waarom deze behandeling niet thuishoort in een setting zonder ervaring. Verantwoorde begeleiding betekent: zorgvuldige screening vooraf, inclusief APOE-genotypering om het risico in te schatten. Regelmatige MRI-monitoring. En de bereidheid om een behandelcyclus uit te stellen wanneer er signalen van ARIA zijn, totdat het veilig is om te hervatten. Dat is geen tekortkoming van de behandeling – het is hoe een zorgvuldig begeleid traject eruitziet.

Dragers van twee kopieën van het APOE4-gen (homozygoten) lopen een hoger risico op ARIA. De EMA heeft lecanemab voor deze groep niet goedgekeurd. Maar dat betekent niet dat behandeling per definitie is uitgesloten – het betekent dat de afweging individueler is, de monitoring intensiever, en de begeleiding door een gespecialiseerd team des te belangrijker.

Waarom Nederland niet vergoedt

Het advies van het Zorginstituut om lecanemab niet op te nemen in het basispakket is geen oordeel over het medicijn alleen. Het is een systeemafweging.

Alzheimer is bezig een pandemie te worden. Er zijn in Nederland zo’n 217.000 patiënten. De basisverzekering is gebouwd op solidariteit – en opname van een behandeling die tienduizenden euro’s per patiënt per jaar kost, zou het stelsel voor een rekening plaatsen die niet past binnen de huidige kaders. Daar komt bij dat de MRI-capaciteit die nodig is voor veilige monitoring in Nederland op dit moment niet beschikbaar is op de vereiste schaal.

Dat is verdedigbaar als populatiebeslissing. Maar het gaat voorbij aan het individu dat de keuze wil en kan maken. Iemand die het risico kent, die bereid is de behandeling te bekostigen, en die toegang wil tot een centrum met de expertise om het veilig te begeleiden.

De diagnostische revolutie die daaronder ligt

Los van de discussie over behandeling verschuift er iets fundamenteels in hoe Alzheimer wordt gediagnosticeerd – en dat raakt iedereen.

Tot voor kort was de enige manier om amyloïdpathologie aan te tonen een PET-scan of een lumbaalpunctie. Beide zijn belastend, duur en beperkt beschikbaar. Maar een bloedtest op gefosforyleerd tau-217 (p-tau217) verandert dat.

De cijfers zijn indrukwekkend. P-tau217 detecteert amyloïdpathologie met een nauwkeurigheid van meer dan 90% wanneer het wordt gecombineerd met de amyloïd-bèta 42/40-ratio, leeftijd en APOE-status. In bepaalde klinische groepen bereikt de positief voorspellende waarde meer dan 95%. Dat maakt het niet alleen geschikt als screeningsinstrument, maar steeds meer als diagnostisch instrument.

Op dit moment is een PET-scan nog nodig ter bevestiging voordat een behandeling als lecanemab wordt gestart. Maar de verwachting in het veld is dat p-tau217 op termijn voldoende zal zijn als zelfstandige bevestiging – waarmee de drempel voor diagnostiek dramatisch daalt. Een bloedtest in plaats van een PET-scan. Toegankelijk, schaalbaar en betaalbaar.

In Nederland is p-tau217 op dit moment niet beschikbaar als klinische test. Via ons internationale netwerk kunnen we deze diagnostiek wel aanbieden – gecombineerd met APOE-genotypering en een volledig risicoprofiel, begeleid door een arts die de uitslag in de juiste context plaatst.

Dat betekent dat je nu al, via een bloedtest, een sterke indicatie kunt krijgen van je amyloïdstatus – vijftien tot twintig jaar voordat de eerste symptomen verschijnen. Gecombineerd met APOE-genotypering en cardiovasculaire en metabole markers heb je een risicoprofiel dat je in staat stelt om te handelen. Niet over tien jaar maar nu.

Alzheimer begint niet bij vergeetachtigheid. Het begint vijftien jaar eerder, in stilte. De vraag is niet of je iets kunt doen. De vraag is of je weet dat het moment nu is.

Wat dit betekent voor wie dit leest

Je bent waarschijnlijk niet zelf patiënt. Maar misschien heb je een ouder bij wie de diagnose is gesteld. Of je bent vijftigplus, en de vraag heeft zich aangediend: loop ik risico? Is er iets wat ik nu kan weten of doen?

In het Nederlandse systeem is er voor die vraag geen pad. Je huisarts zal – begrijpelijkerwijs, binnen zijn systeem – geen p-tau217-test of APOE-genotypering aanvragen bij iemand zonder klachten. Er is geen screeningsprogramma. Er is geen route.

Buiten dat systeem bestaan de opties wél. Het verschil is niet een kwestie van luxe. Het is een kwestie van toegang tot een keuze die het publieke systeem je op dit moment niet biedt.

Wat wij doen

Bij LNGVTY brengen we neurologisch risico in kaart als onderdeel van je totale gezondheidsprofiel. We bepalen je APOE-status, volgen relevante biomarkers waaronder p-tau217 over tijd, en zorgen dat je weet wat je opties zijn – in Nederland en internationaal.

Wanneer diagnostiek of behandeling aan de orde is, coördineren we de toegang via gespecialiseerde klinieken in ons netwerk die hier jarenlange ervaring mee hebben – van screening tot monitoring tot het bijsturen van een behandeltraject wanneer dat nodig is.

Niet omdat we geloven in paniek. Maar omdat we geloven in informatie, in regie, en in iemand die met je meedenkt over wat die informatie betekent voor jouw situatie.

‍